ご意見・ご要望

皆様のご意見、ご要望、応援メッセージを
お待ちしております。

下記フォームにご記入頂き、
ご確認の上、送信してください。
頂いたご意見等は木村ほまれの
政治活動の参考にさせて頂きます。
(すべてのメッセージに返信できない場合が
ございますので予めご了承願います。)

お名前

ふりがな

性別

メールアドレス

メールアドレス(確認用)

郵便番号

ご住所

ご意見